Konkurs Filmowy „Szkoła moje życie”
/zgłoszenie/

 1.	Tytuł filmu: …………………………………………………………….. .
 2.	Dane autora (-ów): 
 a.	Imię, nazwisko: ……………………………………………………….
 b.	Adres zamieszkania: …………………………………………………..
 c.	Szkoła, klasa: …………………………………………………………..
 d.	Telefon, e-mail:…………………………………………………………………. .
 3.	Oświadczenie uczestnika konkursu:
Oświadczam, że jestem autorem filmu pt. ……………………………..... …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… ,
zezwalam na wykorzystywanie mojego filmu w czasie konkursu (projekcja, marketing), godzę się na upublicznienie moich danych osobowych i nie roszczę sobie praw do czerpania korzyści finansowych z tytułu udostępnienia filmu.

Czytelny podpis: …………………………………………………………
Miejsce i data: ……………………………………………………………
Zgoda ustawowego opiekuna/rodzica na udział dziecka w konkursie:
/imię, nazwisko, podpis/ ………………………………………………………………….

Organizator: I Liceum Ogólnokształcące Collegium Gostomianum w Sandomierzu.